실손보험 손해율 급등: 비급여 항목 관리 강화 필요성 대두

비급여 자기부담금 인상에도 불구하고 손해율 급등

최근 실손보험 손해율이 급등하면서 비급여 항목에 대한 관리 체계를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있습니다. 특히 4세대 실손보험의 손해율이 올해 1분기 130%를 넘는 수준으로 급등해 보험사들의 부담이 증가하고 있습니다. 2021년 7월에 도입된 4세대 실손보험은 가입자의 형평성을 도모하고 과잉 진료를 억제하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용했으나, 손해율은 오히려 지속해서 상승하고 있습니다.

급등하는 손해율의 원인

올해 1분기 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재 등 5개 주요 손해보험사의 실손보험 손해율은 128.0%로 전년 동기 대비 1.7% 상승했습니다. 4세대 실손보험 손해율은 2021년 62.0%에서 올해 1분기 134.0%로 급등했습니다. 이는 1세대(123.5%), 2세대(120.5%), 3세대(155.5%)의 손해율과 비교해도 높은 수치입니다.

손해율 급등의 주요 원인으로는 도수, 체외충격파, 증식치료와 같은 비급여 항목이 꼽힙니다. 비급여 항목은 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수와 양을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있습니다. 2023년 전체 실손보험 지급액이 9.2% 증가한 가운데, 올해 1∼5월 비급여 지급액은 11.3% 증가해 급여 지급액(11.0%)보다 높은 증가율을 보였습니다.

비급여 항목 관리 강화의 필요성

보험업계에서는 비급여 항목의 증가가 실손보험 손해율 상승의 주요 원인으로 지적되고 있습니다. 특히 백내장 등 문제 비급여 치료가 부각되면서 2023년 비급여 지급액 상승률이 둔화했으나, 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커지고 있습니다.

진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가한 영향으로 이비인후과의 실손 지급액 증가율이 가장 높았으며, 정형외과, 비뇨의학과, 소아청소년과, 한방병원 등의 순으로 증가율이 높았습니다. 특히 도수, 체외충격파, 증식치료 등으로 인해 정형외과의 비급여 지급액이 전체의 70.4%를 차지하고 있습니다.

금융당국의 개편방안 논의

현재 금융당국의 보험개혁회의와 의료개혁특별위원회에서 실손보험 개편방안을 논의 중이며, 이번 기회에 보장 범위를 합리화해야 한다는 지적이 나오고 있습니다. 보험연구원 김경선 박사는 "다년간 보험금 누수를 유발하는 도수, 체외충격파, 증식치료 및 비급여주사료 항목을 실손보험 보장항목에서 제외하는 방안을 적극적으로 검토할 필요가 있다"고 강조했습니다.

마무리

실손보험 손해율 급등 문제는 보험사의 재정 안정성과 가입자의 보험료 부담에 큰 영향을 미치는 중요한 사안입니다. 비급여 항목에 대한 관리 체계 강화와 함께 실손보험 보장 범위의 합리화가 필요합니다. 금융당국과 보험업계가 협력하여 지속 가능한 보험 시스템을 구축하는 데 힘써야 할 것입니다.